様式第1号（第5条関係）
　　年　　月　　日

相良村長　様

（申請者）住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

相良村農業集落排水処理施設接続工事費補助金交付申請書

　上記の補助金の交付を受けたいので、相良村農業集落排水処理施設接続工事費補助金交付要項第5条の規定により、関係書類を添付して申請します。

施工場所	相良村大字　　　　　　　　　番地　　　	
工　　　期	　　年　月　日　～　　　年　月　日まで	
交付申請額	　　　　　　　　　　　　円	
工事請負額	　　　　　　　　　　　　　　　　円（税込）	
工事施工業者名		
添　付　書　類	
（1）排水設備（新設・増設・改築）計画（変更）申請書の写し
（2）位置図
（3）補助対象工事にかかる見積書の写し
（4）村税納税証明書
（5）前各号以外の村長が必要と認める書類
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備　　　　　考